Inschrijfformulier

Op dit moment is alleen de praktijk van dr. Clemens en drs. Smit open voor inschrijvingen van nieuwe patienten. Als u zich wilt inschrijven in deze praktijk, print dan onderstaand formulier uit (voor ieder gezinslid één), vul dit volledig in en neem het samen met een kopie van uw identiteitsbewijs en verzekeringspas mee naar de praktijk.

De andere praktijken nemen op dit moment geen nieuwe patienten aan


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening